APGL - Demande d'adhésion - année 2012
Action Coordonnées Paiement Reçu
L'adhésion est pour 1 an (année civile), renouvelable en janvier de chaque année.
Si vous adhérez pour la première fois après le 1° juillet de l'année courue, vous ne payez qu'une demie adhésion l'année d'après.
Vous êtes ancien adhérent : cochez cette case si vous avez déjà été membre de l'APGL (n'importe quelle année)
Réduction demi-année : cochez cette case si vous avez adhéré pour la toute première fois entre juillet et décembre 2011
Votre adhésion pour 2012 : Individuelle (38 €) ou Couple (58 €)
Vous
Votre n° adhérent APGL : (si vous le connaissez)
Prénom :
NOM :
Date de naissance : ou année :
Profession :
Catégorie socio-prof :(1)
Adresse :
 
Code postal / Ville
Pays :  
Email de contact :
Tél. fixe :
Tél. portable :
Votre conjoint(e)
Votre n° adhérent APGL : (si vous le connaissez)
Prénom :
NOM :
Date de naissance : ou année :
Profession :
Catégorie socio-prof :(1)
Adresse :
 
Code postal / Ville
Pays :
Email de contact :
Tél. fixe :
Tél. portable :
Vous êtes :
Raison sociale :
Situation de couple :
Vous êtes :
Raison sociale :
Nombre total d'enfants dont vous et votre conjoint êtes parent (légal ou non) :
Nombre d'enfants
Désir d'enfant(s) :
Si oui,
   projets envisagés :



(*) : artificielle, artisanale, naturelle		 Insémination donneur inconnu
Insémination donneur connu (*)
Gestation pour autrui
Coparentalité
Adoption
Accepteriez-vous de donner un peu de temps à l'APGL ?
Accepteriez-vous de participer à des enquêtes, de rencontrer des chercheurs ou des étudiants ?
Nombre d'enfants (autres) : (1)
Désir d'enfant(s) :
Si oui,
  projets envisagés :



(*) : artificielle, artisanale, naturelle		 Insémination donneur inconnu
Insémination donneur connu (*)
Gestation pour autrui
Coparentalité
Adoption
Accepteriez-vous de donner un peu de temps à l'APGL ?
Accepteriez-vous de participer à des enquêtes, de rencontrer des chercheurs ou des étudiants ?
 
(1) Ces informations détaillées nous permettront de répondre aux demandes de statistiques adressées à l’APGL.
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